แบบฟอร์มนี้ใช้เฉพาะเจ้าหน้าที่ในสังกัดสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดลำปาง ได้แก่
1 สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดลำปาง
2 โรงพยาบาลลำปาง
(โรงพยาบาลลำปาง ให้เปลี่ยนคำว่า สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดลำปาง เป็น โรงพยาบาลลำปาง)
3 โรงพยาบาลชุมชน
4 สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ
5 โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
6 ข้าราชการบำนาญ สังกัดสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดลำปาง
7 ลูกจ้างประจำ พนักงานราชการ สังกัดหน่วยงานข้างต้น
****หน่วยงานอื่นที่นอกเหนือจากนี้ถ้าจะใช้ ให้สอบถามกลุ่มงานการเจ้าหน้าที่หน่วยงานท่านก่อน
สามารถดาวโหลดเอกสารตามแนบท้ายนี้